[로이슈 진가영 기자] 유방암 진단과 함께 림프절 전이가 확인됐음에도 일반암 진단비가 아닌 소액암 진단비만 지급받는 사례를 둘러싼 분쟁이 이어지고 있다. 핵심 쟁점은 보험약관상 '원발부위 기준조항'과 보험회사의 설명의무 이행 여부다.

유방은 림프관이 발달한 기관으로 유방암 발생 시 림프절 전이가 비교적 쉽게 발생한다. 이에 따라 유방암과 림프절 전이암이 동시에 진단된 경우 보험금 지급 기준을 둘러싼 분쟁도 적지 않다.

암보험은 일반적으로 일반암과 소액암으로 구분해 진단비를 지급한다. 유방암은 대부분 소액암으로 분류되는 반면, 림프절 전이암은 일반암에 해당할 수 있어 소비자들은 일반암 진단비 지급을 기대하는 경우가 많다.

그러나 보험회사는 대부분 보험약관의 원발부위 기준조항을 근거로 보험금을 산정한다. 암이 다른 부위로 전이됐더라도 최초 발생한 원발암을 기준으로 보장 여부를 판단하기 때문에 유방암에서 림프절로 전이된 경우에도 소액암 진단비만 지급하는 사례가 발생한다.

원발부위 기준조항은 보험금 지급 범위에 직접적인 영향을 미치는 내용인 만큼 보험 계약 체결 당시 계약자가 충분히 인식할 수 있도록 개별적이고 구체적인 설명이 이뤄졌는지가 핵심 쟁점이 된다.

실무에서는 보험회사가 계약 체결 당시 설명의무를 이행했다고 주장하는 반면, 계약자는 해당 약관에 대한 충분한 설명을 듣지 못했다고 다투는 사례가 적지 않다. 특히 모집인의 설명 내용이나 가입 당시 자료 등이 분쟁 해결의 중요한 근거가 된다.

단순히 약관을 교부하거나 상품설명서에 기재한 것만으로 설명의무가 모두 이행됐다고 단정할 수는 없다. 유방암과 림프절 전이암이 함께 진단된 경우에는 보험금을 청구하기 전에 약관 내용과 설명의무 이행 여부를 함께 검토하는 것이 중요하다.

도움말 법률사무소 한성 대표 변호사 소혜림

진가영 로이슈(lawissue) 기자 jky197@lawissue.co.kr