[로이슈 전용모 기자] 피고 보험회사가 암 보험계약 체결시 갑상선암 및 전이암 중 갑상선을 원발부위로 하는 암을 보장대상에서 제외하는 특약을 했더라도, 위 특약은 보험금 지급의무ㆍ범위에 관한 내용이므로 피고 보험회사가 보험가입자에게 명시ㆍ설명해야 하고, 만일 이를 하지 않았다면 갑상선에서 림프절로 전이된 암을 보험계약의 보장범위에서 제외되는 것으로 볼 수 없다고 보아 피고 보험회사의 보험금 지급의무를 인정한 판결이 나왔다.

창원지법 제6민사부(재판장 이영훈 부장판사, 전민철·이큰가람 판사)는 1심판결중 원고 패소부분을 취소하고 "피고는 원고에게 1,800만 원[=2,400만 원(주계약에 따른 보험금 3,000만 원 × 0.8) - 600만 원(기지급한 이 사건 특약에 따른 보험금)] 및 이에 대하여 피고에게 보험금 지급을 청구한 2022. 9. 22.부터 판결선고일인 2025. 9. 5.까지는 민법이 정한 연5%, 그다음 날부터 다 갚는 날까지는 소송촉진등에관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 돈(지연손해금)을 지급하라(가집행 가능)"고 판결을 선고했다. 원고의 나머지 항소는 기각했다. 소송총비용 중 25%는 원고가, 나머지는 피고가 각 부담한다.

원고는 2014. 7. 15. 피고와 피보험자 및 보험수익자 원고, 주계약 보험가입금액 3,000만 원, CI 추가보장 특약(이하 ‘이 사건 특약’) 보험가입금액 2,000만 원으로 정한 무배당 한화생명CI보험1종(기본형) 보험계약(이하 ‘이 사건 보험계약’)을 체결했다.

이 사건 보험계약 중 주계약 보험금 지급사유인 ‘중대한 질병’과 관련하여 이 사건 보험계약의 주계약 약관(이하 ‘이 사건 약관’) 제3조 및 별표 4는 ‘중대한 암’이 ‘중대한 질병’에 포함된다고 규정하고 있다. 다만 ‘중대한 암’에는 갑상선의 악성 신생물(C73) 또는 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물(암)에 해당하는 질병 중 '갑상선을 일차부위로 하는 질병(C77)은 제외'된다(이하 ‘이 사건 제외규정’)고 규정하고, 이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물의 경우 일차성 악성신생물이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다(이하 ‘이 사건 원발부위 기준조항’)고 규정하고 있다.

원고는 2021. 12. 14. 삼성서울병원에서 갑상선 전절제술 및 중앙 림프절 절제술 등을 받았고, 2021. 12. 20. 위 병원에서 갑상선암(주상병코드 C73, 이하 ‘이 사건 갑상선암’)과 경부 림프절 전이(주상병코드 C77.0, 이하 ‘이 사건 림프절 전이암’)로 최종 진단을 받았다.

원고는 2022. 2. 23. 피고에게 보험금 지급을 청구했고, 피고는 2022. 2. 24. 원고에게 이 사건 특약에 따른 보험금 600만 원을 지급했다. 원고는 2022. 9. 22. 피고에게 이 사건 보험계약 중 주계약에 따른 보험금 지급을 청구하였는데, 피고는 2022. 10. 14. 그 지급을 거절했다.

(이 사건 림프절 전이암이 이 사건 보험계약이 보장하는 '중대한 암'에 포함되는지 여부) 피고는, 이 사건 림프절 전이암은 갑상선암의 진행 정도를 나타내는 것에 불과하여 이 사건 갑상선암과 이 사건 림프절 전이암을 별개의 암으로 볼 수 없으므로, 이 사건 보험계약이 보장하는 ‘중대한 암’에 포함되지 않는다고 주장한다.

그러나 한국표준질병ㆍ사인분류 지침에 따르면 신생물은 그 행동양식, 형태학 및 부위에 대한 정보를 고려하여 분류하는데, 신생물의 행동양식(종양이 어떻게 자랄 것인지)이 ’ 악성‘ 즉 주변 조직을 침범 또는 일차 부위로부터 퍼지며 다른 부위에서 증식하는 경우 이를 ’악성 신생물‘로서 C00~C96의 분류번호를 부여하는 점 등을 보면, 원고가 진단받은 이 사건 림프절 전이암이 갑상선암의 진행 정도를 나타내는 것에 불과한 것으로 볼 수 없다.

(이 사건 제외규정 및 이 사건 원발부위 기준조항이 명시ㆍ설명의무 대상인지 여부) 피고가 제출한 증거들만으로는 피고가 이 사건 보험계약 체결 당시 원고에게 이 사건 제외규정 및 이 사건 원발부위 기준 분류조항의 내용을 명시․설명하였다고 인정하기에 부족하고, 달리 이를 인정할 증거가 없다.

보험계약자가 전이암 분류 방법을 알지 못한 채 보험계약을 체결하여 예측하지 못한 불이익을 받는 상황을 피하기 위해, 피고로서는 이 사건 원발부위 기준조항과 이러한 취지로 갑상선암을 원발부위로 하는 전이암을 갑상선암과 동일하게 ‘중대한 암’에서 제외하는 이 사건 제외규정의 내용을 보험가입자에게 구체적으로 설명할 필요성이 매우 크고, 그 내용이 일반인들의 기준에서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항이라거나 단순히 의학적 판단 기준을 부연하는 정도에 불과한 사항으로 보기 어렵다.

-보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약당사자가 기도한 목적이나 의사를 참작함이 없이 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적으로 해석하여야 한다. 갑상선암과 동시에 또는 별개로 갑상선을 원발부위로 하는 이차성 일반암이 진단되었을 경우, 보험자가 보험계약 체결 시 원발부위 기준 분류조항에 대한 설명의무를 위반하여 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 하더라도, 약관에 달리 정하는 등 특별한 사정이 없는 한 일반암 보험금을 기준으로 보험금을 지급하면되고, 갑상선암 보험금을 이미 지급한 상태라면 그 차액만을 지급하면 된다고 해석하는 것이 합리적이다(대법원 2025. 6. 5. 선고 2024다279058 판결 참조).

전용모 로이슈(lawissue) 기자 sisalaw@lawissue.co.kr