또 피고와 같이 '갑상선암이 림프절로 전이된 경우도 일반암 진단이 확정된 경우에 해당하여 갑상선암 보험금 지급사유뿐만 아니라 일반암 보험금 지급사유에 해당한다고 봄이 상당하다'고 봤다.
원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 이 사건 원발부위(최초 발생한 부위) 기준 특별약관에 관하여 피고에게 설명을 하지 않아, 원고는 피고에게 이 사건 원발부위 기준 특별약관을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다고 했다.
A화재해상보험 주식회사인 원고(반소피고, 이하 원고)는 가입자인 피고(반소원고, 이하 피고)를 상대로 채무부존재확인 소송을 제기하자 피고는 원고를 상대로 반소(보험금 청구)를 제기했다.
원고는 "피고가 2021. 2. 진단받은 림프절 전이를 동반한 갑상선암과 관련하여 별지 기재 보험계약에 기한 원고의 피고에 대한 보험금지급채무는 존재하지 아니함을 확인한다"고 본소를 제기했다.
김정성 판사는 "A화재해상보험 주식회사인 원고(반소피고)는 피고(반소원고)에게 62,640,000원 및 그 중 52,200,000원에 대하여는 보험금청구일인 2021. 3. 22.부터 2022. 3. 3.까지는 상법인 정한 연 6%의, 그 다음날부터 갚는 날까지는 소송촉진 등에 관한 특례법이 정한 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을, 10,440,000원에 대하여는 2021. 3. 22.부터 2022. 3. 17.까지는 연 6%의, 그 다음날부터 갚는 날까지는 연 12%의 각 비율로 계산한 돈을 지급하라"고 판결을 선고했다.
원고(반소피고)의 본소 청구 및 피고(반소원고)의 나머지 반소 청구를 각 기각했다. 소송비용은 본소와 반소를 합하여 원고(반소피고)가 부담한다.
보험회사인 원고는 2021년 5월경 피고와 이 사건 보험계약을 체결했다. 피고는 이 사건 보험계약 체결 이전에 갑상선 결절로 인하여 검사를 받은 적이 있다는 사실을 원고에게 알렸고, 이에 원고는 피고에게 ‘갑상선에 대하여는 부담보로 계약을 체결한다’는 내용을 고지하고 이 사건 보험계약을 체결했다.
이 사건 보험계약의 보험증권에는 갑상선에 관련된 질병은 전기간 동안 보상을 하지 않는다는 취지로 기재돼 있다.
피고는 이 사건 보험계약의 청약일 이후 5년을 지나는 동안 갑상선 질환으로 진단이나 치료를 받은 사실이 없었고, 2021년 2월경 갑상선암 진단을 받은 뒤 수술을 받았으며, 2021년 3월경 원고에게 보험금을 청구했다.
(원고 본소청구판단) 원고는 "이 사건 보험계약을 체결하면서 피고와 사이에 ‘갑상선’에 대하여 보장대상에서 제외하기로 하는 개별약정을 맺은 것이지, 이 사건 보험계약에 이 사건 특정부위 부담보 특별약관을 첨부한 것이 아니므로 이 사건 보험계약 이후 진단된 피고의 갑상선암에 대하여 원고는 보험금 지급채무를 부담하지 않는다"고 주장했다.
재판부는 원고는 피고에 대하여 이 사건 특별약관 제2조 제3항 단서에 따라 보험금 지급채무를 부담한다고 봄이 타당하고, 원고의 위 주장은 받아들이지 않는다고 했다.
원고가 위와 같이 특정부위에 관하여 전기간 동안 보상을 하지 아니하겠다는 취지로 고지하거나 기재하는 것은 이 사건 특정부위 부담보 특별약관 제1조 제1항 및 제2조 제2항, 제3항에 의하여 ‘특정부위에 발생한 질병 또는 특정부위에 발생한 질병의 전이로 인하여 특정부위 이외의 부위에 발생한 질병을 직접적인 원인으로 보험금의 지급사유가 발생한 경우 보험금을 지급하지 않는다’라는 면책기간을 ‘전기간’으로 부가한 것과 동일한 효과를 가지는데, 위 특별약관에 따르면 원고가 면책기간을 전기간으로 설정했다고 하더라도 제2조 제3항 단서에 따라 이 사건 보험계약 청약일로부터 5년간 추가적인 진단 또는 치료 사실이 없으면 보험금을 지급받을 수 있다고 판단했다.
반면, 원고 주장과 같이 특정부위에 관하여 전기간 동안 보상을 하지 아니하겠다는 취지로 고지하거나 기재했다고 하여 위 특정부위에 관하여는 전기간 동안 완전히 면책된다고 해석한다면, 위 특별약관 제2조 제3항 단서의 취지와 완전히 배치된다. 따라서 이 사건 보험계약에 관하여도 원고가 위 고지 및 기재에 의하여 면책된다고 볼 것이 아니라 이 사건 특정부위 부담보 특별약관이 적용되어야 한다고 봄이 상당하다고 했다.
피고가 이 사건 보험계약 청약일로부터 5년간 갑상선 질환으로 추가적인 진단 또는 치료 사실이 없었다.
특별약관 제2조(특별면책조건의 내용) '③ 제2항의 면책기간은 특정부위 또는 특정질병의 상태에 따라 “1년부터 5년” 또는 “보험계약의 보험기간”으로 하며 그 판단기준은 회사에서 정한 계약사정기준을 따릅니다. 다만, 보험 계약 청약일 이후 5년을 지나는 동안 제2항 제1호 또는 제2호의 질병으로 인하여 추가적인 진단(단순건강검진 제외) 또는 치료를 받은 사실이 없을 경우 청약일로부터 5년이 지난 이후에는 보장에 드리며, 개개인의 질병의 상태 등에 대한 의사의 소견에 따라 다르게 적용할 수 있습니다.'
(피고 반소청구판단) 피고는 "피고가 진단받은 바에 따르면 이 사건 보험계약 상 일반암과 갑상선암의 지급사유가 각각 발생했다고 보아야 하며, 이 사건 원발부위 기준 특별약관은 설명의무의 대상이 되는 중요한 사항임에도 불구하고 원고가 피고에게 설명의무를 이행하지 않아 이를 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 원고는 피고가 이 사건 보험계약 시 가입한 특약에 따라 각 진단비, 각 입원비, 각 암수술비, 일반암 수술비 등을 지급해야 할 의무가 있다"고 주장했다.
원고는 "피고가 진단받은 림프절 전이암은 갑상선암을 원발로 하는 전이암이고, 이 사건 원발부위 기준 특별약관에 따라 갑상선암에 해당하며 위 특별약관은 보험계약의 체결에 영향을 미치지 아니하는 조항이고, 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없어도 충분히 예상할 수 있는 것에 불과하여 설명할 의무가 있는 보험약관의 내용이 아니므로 원고는 '일반암이 아닌 갑상선암에 대한 보험금 지급채무만을 부담한다'. 가사 원고에게 일반암에 대한 보험금 지급채무가 인정되더라도, 이 사건 암진단비 특별약관 제6조에 따라 일반암 진단비가 지급되는 경우 갑상선암 진단비는 제외되어야 한다"고 항변했다.
◇보험계약의 주요한 부분인 보험사고 내지 보험금 지급사유는 일반적으로 보험증권이나 약관에 기재된 내용에 의해 결정된다. 그리고 보험약관은 신의성실의 원칙에 따라 당해 약관의 목적과 취지를 고려하여 공정하고 합리적으로 해석하되, 개개의 계약 당사자가 기도한 목적이나 의사가 아니라 평균적 고객의 이해가능성을 기준으로 보험단체 전체의 이해관계를 고려하여 객관적・획일적으로 해석하여야 하며, 위와 같은 해석을 거친 후에도 약관 조항이 다의적으로 해석될 수 있고 그 각각의 해석에 합리성이 있는 등 당해 약관의 뜻이 명확하지 않은 경우에는 고객에게 유리하게 해석하여야 한다(대법원 2013. 7. 26. 선고 2011다70794 판결 등).
① 이 사건 보험계약 상 암진단비 특별약관 제3조 제1항에서는 제1호에서 ‘암’에 대한 정의규정을 두면서 ‘갑상선암’을 제외하고 있고, 제2호에서 ‘갑상선암’의 정의규정을 별도로 두어 각각 별개로 보고 있는 점, ② 위 특별약관에서 림프절 전이(C77)는 이 사건 보험계약의 별표14 악성신생물(암) 분류표에 암으로 규정하고 있는 분류번호 C76 ~ C80에 포함되어 있고, 일반암에서 제외한다는 내용이 없으며, 피고는 갑상선암 외에도 림프절 전이 진단을 받았는데, 갑상선암은 위 특별약관에서 정한 갑상선암에, 림프절 전이는 위 특별약관에서 정한 암에 해당하며 각각 별개로 보는 것이 상당한 것으로 보이는 점, ③ 보험계약상 약관이 불명확한 경우 고객에게 유리하게 해석하여야 하는 원칙을 고려할 때, 위와 같은 기재의 문언상 내용에도 불구하고, 피고가 림프절 전이를 진단받은 것이 갑상선암의 진행 정도만을 나타내기 위한 것에 불과하다고 볼 근거도 없는 점 등을 종합하여 보면, 피고와 같이 '갑상선암이 림프절로 전이된 경우도 일반암 진단이 확정된 경우에 해당하여 갑상선암 보험금 지급사유뿐만 아니라 일반암 보험금 지급사유에 해당한다고 봄이 상당하다'. 따라서 원고는 특별한 사정이 없는 한 피고에게 이 사건 보험계약에서 정한 암과 갑상선암에 해당하는 보험금을 모두 지급할 의무가 있다.
◇보험자는 보험계약을 체결함에 있어서 보험계약자가 알고 있거나 거래상 일반적이고 공통된 것이어서 별도의 설명이 없더라도 충분히 예상할 수 있었던 사항 또는 이미 법령에 의하여 정하여진 것을 되풀이하거나 부연하는 정도에 불과한 사항이 아니라면 보험상품의 내용이나 보험요율의 체계 등 보험약관에 기재되어 있는 중요한 내용에 대하여 구체적이고 상세하게 명시·설명하여야 하고, 보험자가 이러한 보험약관의 명시·설명의무를 위반하여 보험계약을 체결한 때에는 그 약관의 내용을 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다(대법원 1999. 5. 11. 선고 98다59842 판결).
원고가 이 사건 보험계약 체결 당시 이 사건 원발부위 기준 특별약관에 관하여 피고에게 설명을 하지 않아 원고는 피고에게 이 사건 원발부위 기준 특별약관을 이 사건 보험계약의 내용으로 주장할 수 없다. 따라서 원고의 위 주장은 이유 없다.
또 이 사건 암진단비 특별약관 제6조 규정에 따르면 갑상선암에 대한 암진단비를 지급하더라도 위 특별약관이 소멸되지 아니하여 갑상선암이 림프절로 전이되어 일반암 진단을 받는 경우 다시 일반암에 대한 암진단비를 지급하게 된다고 해석함이 타당한 점, 이 사건에서 원고가 피고에게 암진단비를 지급하지 아니한 사실은 당사자 사이에 다툼이 없는 점 등을 종합해 보면, 이 사건에서 위 조항에 따라 일반암 진단비가 지급되는 경우 갑상선암 진단비는 제외되어야 한다는 원고의 위 주장 역시 이유 없다고 배척했다.
전용모 로이슈(lawissue) 기자 sisalaw@lawissue.co.kr
