[로이슈=법률전문 인터넷신문] 보험 가입 전에 발병한 질병이라도 보험기간에 질병 진단과 치료를 받았다면 보험금을 지급해야 한다는 대법원 판결이 나왔다. 보험약관에 ‘질병이 보험기간 중 발생해야 보험금을 지급한다’는 규정이 없다면 보험사로서는 보험금을 지급해야 한다는 취지다.

법원에 따르면 A(53)씨는 2009년 3월 25일 흥국화재해상보험 전화상담원과 ‘질병에 의한 입원ㆍ치료시 비용을 지급한다’는 내용의 보험계약 체결을 위한 상담을 받았다. 흥국화재는 5일 뒤인 3월 30일 첫 보험료를 출금하면서 이날부터 보험계약이 개시된 것을 알리는 보험증권을 발송했다.

그런데 A씨는 3월 27일 회를 먹은 다음부터 복통과 설사증상이 나타나 3월 29일 병원을 찾아 갔는데, 좌측 위배에 덩어리가 만져져 종합병원에서 진단을 받을 것을 권유받았다.

A씨는 3월 31일 다른 병원에 찾아 갔는데 대장암의증 진단을 받아, 4월 1일부터는 대학병원에 갔고, 조직검사 결과 대장암의증 내지 위장관기질 종양 진단을 받았다.

이에 A씨는 종양 진단에 따른 치료 등을 이유로 보험금 지급을 요구했다. 하지만 흥국화재는 A씨의 대장암의증 내지 위장관기질 종양이 보험계약 체결 전에 이미 발생한 질병이라는 이유로 보험금 지급을 거절하는 동시에 보험금 지급의무가 없다는 소송을 냈다.

1심은 흥국화재해상보험이 A씨를 상대로 낸 채무부존재확인 청구소송에서 “보험계약 체결 전에 피고에게 질병이 발생했더라도, 피고는 보험계약 체결 전에 위 질병에 관해 입원 등 치료를 받지 않음 점과 병원에서 정확한 병명을 진단받은 시점이 계약 체결 후라는 점을 감안하면 보험금을 지급해야 한다”고 판결했다.

그러나 2심 재판부는 “확인된 종양의 크기와 피고의 발병 시기에 비춰 볼 때, 아무리 진행이 빠른 종양이라 하더라도 며칠 만에 진행됐다고 보기에는 무리가 있는 점 등을 고려하면 이 사건 질병은 보험계약의 책임개시 시기 이전에 이미 발병한 것으로 보험금 지급 채무를 부담하지 않는다”며 흥국화재의 손을 들어줬다.

이에 A씨가 대법원에 상고(2011다70794)했고, 대법원은 원심 판단을 뒤집었다. 대법원 제3부(주심 이인복 대법관)는 흥국화재가 A씨를 상대로 낸 채무부존재확인 소송 상고심에서 원고 승소 판결한 원심을 깨고, 원고 패소 취지로 사건을 제주지법으로 되돌려 보냈다고 5일 밝혔다.

재판부는 “이 사건 보험약관은 보험기간 중에 질병으로 인해 입원 또는 통원 치료를 받은 경우 입원의료비 또는 통원의료비를 보상한다고 정하고 있을 뿐, 입원 또는 통원 치료의 원인이 되는 질병이 보험기간 중에 발생한 것이어야 한다고 규정하고 있지 않다”고 지적했다.

재판부는 “그런데도 원심은, 보험사고에 해당하기 위하여는 보험기간 중에 질병이 발생해야 한다고 전제하고, 피고의 질병은 보험계약의 책임개시 시기 전에 이미 발생했다는 이유로 원고가 보험금지급채무를 부담하지 않는다고 판단했다”며 “이러한 원심판단에는 약관의 해석에 관한 법리를 오해한 나머지 판결에 영향을 미친 위법이 있어 사건을 다시 심리ㆍ판단하도록 원심법원에 환송한다”고 판시했다.