[로이슈 진가영 기자] 2025년 기준 보험사기 적발 금액은 약 1조 1,500억 원, 적발 인원은 10만 명을 넘는다. 수치는 사상 최고치지만, 그 이면엔 억울하게 ‘보험사기 의심자’로 분류돼 보험금 지급을 거절당한 일반 가입자들의 문제가 묻히고 있다. 보험사들은 사기 예방을 이유로 점점 더 엄격한 심사를 하면서, 정당한 선의의 가입자까지 불합리한 대우를 받는 일이 늘고 있는 것이다.

보험금 청구 과정에서 지급이 거절되거나 지연된다면 가장 먼저 할 일은 거절 사유를 정확히 확인하는 것이다. 보험사는 법적으로 서면으로 거절 사유를 통지해야 하며, 가입자는 그 내용을 바탕으로 어떤 부분이 문제가 되었는지 명확히 파악해야 한다. ‘보험사기 의심’이라는 표현이 사용됐다고 해서 곧바로 범죄자가 되는 건 아니다. 감정적으로 대응하기보다는 침착하게 사유를 따져볼 필요가 있다.

다음으로 중요한 것은 증거 자료 확보다. 사고 당시 사진, 병원 진료 기록, CCTV 영상, 통신 내역 등 가능한 모든 객관적 자료를 체계적으로 모아두는 것이 좋다. 추후 분쟁이나 조사로 이어질 경우, 이를 통해 자신의 주장을 입증할 수 있다.

보험사와의 소통도 중요하다. 지급 거절 통보를 받았다고 해서 곧바로 소송 절차에 들어가기보다는, 우선 보험사 담당자나 손해사정인과의 대화를 시도해 보는 것이 바람직하다. 오해나 착오에서 비롯된 문제라면 이 단계에서 해결이 가능하다. 다만, 소통 과정도 문서화하거나 기록으로 남겨두는 것이 안전하다.

보험사기로 의심되는 사건은 형사 사건으로 확대될 가능성도 있다. 실제로 보험사는 의심 정황이 명확하다고 판단되면 수사기관에 신고하거나 자체 법무팀을 통해 강경 대응에 나선다. 만약 경찰 조사를 받게 된다면, 불리한 진술이나 미숙한 대응으로 인해 더욱 곤란한 상황에 처할 수 있으므로 각별한 주의가 필요하다.

보험사기 혐의가 인정될 경우, 보험사기방지특별법에 따라 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금에 처해질 수 있다. 특히 상습범은 형량이 최대 2배까지 가중될 수 있다. 보험사기로 얻은 이득이 5억 원 이상일 경우, 처벌 수위는 더 높아지는데, 5억 원 이상 50억 원 미만은 3년 이상의 유기징역, 50억 원 이상일 경우 무기징역 또는 5년 이상의 징역형에 처해질 수 있다.

이러한 문제를 예방하기 위해서는 보험금 청구 단계에서부터 철저한 주의가 필요하다. 먼저, 보험 가입 당시 기재한 내용과 청구 내용이 일치하는지 꼼꼼히 확인해야 하며, 질병명·진단일자·치료 경과 등이 명확히 적힌 진단서와 진료 기록을 빠짐없이 준비해야 한다. 청구 서류는 누락 없이 제출하되, 허위나 과장된 내용은 절대 포함되어서는 안 된다. 또한, 보험 약관과 보장 범위를 사전에 충분히 숙지해 자신의 청구가 정당한지를 스스로 판단할 수 있어야 한다. 사실관계를 투명하게 제시하고 관련 서류를 체계적으로 관리하는 것만으로도 불필요한 의심과 분쟁을 상당 부분 예방할 수 있다.

법무법인 YK 포항 분사무소 허세정 변호사는 “보험금 청구는 가입자의 정당한 권리이지만, 작은 실수 하나가 의심의 단초가 될 수 있다”라며 “억울하게 보험사기로 몰리지 않기 위해서는 초기부터 법률적 조언을 받아 사실관계를 정리하고, 보험사와의 소통에서도 신중하게 대응하는 것이 중요하다”라고 조언했다.

진가영 로이슈(lawissue) 기자 news@lawissue.co.kr