피해자의 주치의였던 피진정인(B)은 피해자가 입원할 당시 우측 대퇴골경부(엉덩이와 허벅지의 연결부위) 골절 수술을 받아 보행보조기에 의지해야만 보행이 가능한 사실을 알고 있었으며, 피해자가 병원 내에서 넘어졌을 때마다 간호사의 보고를 받았고 피해자가 넘어지지 않도록 주의 깊게 관찰하라고 구두로 지시했으며, 병원에 출근하는 동안에는 매일 환자를 직접 관찰했다고 주장했다.
인권위 조사결과, 피해자는 A병원에 입원해 있을 동안(2014년 3월 14일부터 20일까지) 모두 9차례 넘어졌으며, 3월 17일 두 차례에 걸친 낙상으로 두개골 골절 및 턱골절의 부상을 당했으며, 다른 병원에서 봉합수술을 받았다.
이후 피해자는 의사소통이 안 되고, 식사를 못했으며, 잠을 잘 자지 못했을 뿐 아니라, 보행을 못했고, 양쪽 눈 주위에 점상출혈이 발생하는 등의 증상을 보였던 것으로 조사됐다.
인권위에 따르면 A병원 간호사는 3월 17일 피해자의 상태가 심각하다고 판단돼 주치의에게 직접 관찰을 요구하고 큰 병원으로의 이송을 요청했으나, 주치의는 피해자가 두개골 골절을 입은 날로부터 3일이 경과한 3월 20일 인근 종합병원으로 이송했다.
인권위는 피진정인이 피해자의 입원 당시 보행보조기를 통해서만 보행이 가능한 사실과 1차 낙상사고를 당하기 전에 이미 수차례 넘어졌다는 사실을 알고 있었음에도 피해자의 주치의로서 낙상 방지를 위한 조치에 소홀했다고 판단했다.
인권위는 피해자가 2차 낙상사고(3월 17일) 이후, 이전과 달리 ▲의사소통이 안 됨 ▲식사를 못함 ▲잠을 잘 자지 못함 ▲보행을 못함 ▲양쪽 눈 주위에 점상출혈 발생의 증상을 보였음에도 △△병원에서 봉합수술만 받고 엑스레이와 CT촬영을 하지 않은 이유에 대하여 피진정인이 확인하지 않았다는 점, 이후 피해자의 다른 병원 이송도 간호사의 요청에 따른 것이라는 점을 고려할 때, 피진정인이 피해자의 주치의로서 요구되는 통상의 주의의무를 다했다고 보기는 어렵다고 판단했다.
인권위는 또 피해자의 직접 사인인 패혈증의 원인이 신부전이고 신부전의 원인은 경막하혈종인 것으로 나타났는데, 경막하혈종은 피해자가 입원 중이던 1, 2차 낙상사고로 발생한 것이며, 피해자가 77세로 고령이었고 치매 진단을 받은 점을 고려한다 해도, 낙상사고 발생 이전까지 비교적 활동성이 좋았던 점을 볼 때, 피해자의 사망원인은 낙상으로 인한 뇌손상과 3일 동안 적절한 치료를 받지 못하고 타 병원 이송이 지연되는 등의 결과로 뇌손상으로 인한 식물인간 상태가 유지되다가 패혈증으로 사망한 것으로 의심할 수 있다고 판단했다.
인권위는 피해자의 주치의가 정신건강의학과 의사로서 주의의무를 다하지 못해 피해자에 대한 상해발생과 그 상해로 인한 사망이라는 결과에 상당한 책임이 있는 것으로 판단해 검찰 수사를 의뢰했다.