[로이슈 진가영 기자] 오타모반에 대한 레이저 치료가 늘어나면서 선천이상 수술비 보험금 지급 여부를 둘러싼 분쟁도 증가하고 있다. 특히 유아기에 수십 차례의 레이저 치료가 필요한 경우가 많아 보험금 규모가 커지면서 보험회사와 보험소비자 간 입장 차이가 발생하는 사례가 적지 않다.

오타모반은 피부 깊은 층에 멜라닌세포가 비정상적으로 존재해 얼굴이나 눈 주변 등에 청회색 또는 검푸른 색소반이 나타나는 질환이다. 상당수는 영유아기부터 발견되며 성장 과정에서 색이 짙어지거나 범위가 확대될 수 있어 조기 치료가 권고된다.

실제 분쟁 사례를 보면 피보험자가 오타모반 진단 후 수십 차례의 레이저 치료를 받고 선천이상 수술비를 청구했으나 보험회사가 일부 보험금 지급을 거절하는 경우가 있다.

보험회사는 통상 △적정 치료 횟수를 초과한 치료인지 여부 △추가 치료가 치료 목적이 아닌 미용 목적에 해당하는지 여부 △의료자문 결과 등을 근거로 지급 여부를 판단한다. 일부 사례에서는 초기 치료에 대해서는 보험금을 지급하면서도 일정 횟수를 초과한 치료에 대해서는 보장을 인정하지 않기도 한다.

반면 보험소비자 측은 오타모반의 특성상 획일적인 적정 치료 횟수를 정하기 어렵다고 주장한다. 환자의 연령, 병변의 크기, 색소 침착 정도, 치료 반응 등에 따라 필요한 치료 횟수가 달라질 수 있으며, 특히 유아의 경우 피부 손상을 최소화하기 위해 낮은 출력의 레이저를 반복적으로 사용하는 경우도 있다는 것이다.

오타모반은 단순히 미용상의 문제가 아니라 선천적 질환에 대한 치료 과정이라는 점을 우선적으로 살펴봐야 한다. 보험회사가 일부 치료를 미용 목적이라고 주장하는 경우에도 실제 치료 목적과 의학적 필요성을 구체적으로 검토할 필요가 있다.

분쟁이 발생한 경우에는 치료를 담당한 의료진의 소견이 중요한 판단 자료가 될 수 있다. 레이저 치료가 왜 추가적으로 필요했는지, 중간 시점에 치료를 종료할 경우 어떤 문제가 발생할 수 있었는지, 치료 목적이 색소 질환 개선에 있었는지 등에 대한 의학적 설명이 필요하다는 것이다.

또한 관련 판례와 유사 사례를 검토하는 것도 중요하다. 법원은 개별 사건의 치료 경위, 의학적 필요성, 약관 내용 등을 종합적으로 고려해 보험금 지급 여부를 판단하고 있으며, 단순히 치료 횟수만으로 결론을 내리지는 않고 있다.

선천이상 수술비 분쟁은 약관 해석뿐 아니라 의학적 판단이 함께 요구되는 영역, 보험금 청구 과정에서 분쟁이 발생했다면 진료기록과 의료진 소견 등을 충분히 확보한 뒤 대응하는 것이 필요하다.

오타모반 치료의 상당 부분은 성장 과정에서 발생할 수 있는 기능적·심리적 문제를 예방하기 위한 목적도 포함될 수 있는 만큼 개별 사안에 대한 면밀한 검토가 선행돼야 한다.

도움말 법률사무소 한성 대표 변호사 소혜림

진가영 로이슈(lawissue) 기자 jky197@lawissue.co.kr