대법원은 다만, 의사가 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하기 위한 것이었고, 병원이 원외처방으로 직접적으로 취한 경제적 이익이 없다면 건강보험공단에 발생한 손해를 모두 병원에 부담시키는 것은 적절하지 않다며 여러 사정을 따져 손해액 일부를 감경할 수 있는 길은 열어뒀다.
서울대병원은 의약분업 실시 이후인 2001년 6월부터 2007년 5월까지 건강보험 가입자 등에게 처방전을 발급하고 건강보험심사평가원에 요양급여(진료비) 심사청구를 했다.
그런데 심사평가원은 서울대병원 의사들이 원외처방전을 발급함에 있어 요양급여기준에 위반해 식품의약품안전청장으로부터 허가받은 범위를 초과하는 처방을 한 부분을 삭감해야 한다는 심사결과를 건강보험공단에 통보했다.
서울대병원이 요양급여기준을 벗어나 원외처방을 하고 이를 요양급여대상으로 취급해 처방전을 발급했다는 것이다. 물론 약국은 서울대병원이 발급한 처방전에 따라 약을 교부하고, 국민건강보험공단과 가입자 등으로부터 해당 요양급여(약제비) 비용을 받았다.
건강보험공단이 서울대병원에 요양급여비용 중 징수처분에 의해 지급을 차감하거나 거절한 액수는 40억4458만원에 달했다.
그러자 서울대병원은 건강보험공단을 상대로 “징수된 금액(40억4458만원) 상당의 부당이득금을 반환하라”며 진료비지급 청구소송을 냈다.
반면 건강보험공단은 “서울대병원이 요양급여기준을 위반해 요양급여대상으로 취급해 원외 처방전을 발급한 것은 불법행위이고, 이로써 건강보험공단과 가입자 등이 약제비(40억4458만원) 상당액을 지급하는 손해를 입었다”며 상계처리하자고 맞섰다.
이 사건의 핵심은 의료기관이 요양급여기준을 위반해 요양급여대상으로 취급해 원외 처방전을 발급한 행위로 국민건강보험공단이 약국에 처방전에 따른 약제비를 지급한 경우, 의료기관이 건강보험공단에 대해 불법행위에 의한 손해배상책임을 지는지 여부다.
재판부는 “국민건강보험법에 의한 부당이득의 징수 대상자는 보험급여비용을 받은 요양기관이므로, 설령 원고의 원외처방으로 피고에게 비용지출의 증가가 발생했더라도 그로 인해 피고로부터 보험급여비용을 받은 요양기관은 약국 등 제3자이지 원고가 아니므로, 피고는 보험급여비용을 받지도 않은 원고로부터 직접 부당이득금을 징수할 수는 없다”고 밝혔다.
이에 국민건강보험공단이 항소했고, 서울고법 제22민사부(재판장 조인호 부장판사)는 2009년 8월 1심 판단을 뒤집고 국민건강보험공단의 손을 들어줬다.
재판부는 “원고는 2001년 6월부터 2007년 5월까지 내원한 환자들에 대해 요양급여기준에 어긋나는 원외처방전을 발행해 피고로 하여금 약국 등지에 약제비용 명목으로 40억4458만원을 지급하게 함으로써 피고에게 손해를 입게 했다”며 “원고는 불법행위에 기한 손해배상으로 피고에게 위 금액을 지급할 의무가 있다”고 밝혔다.
다만, “환자 5건의 경우 비록 원외처방이 요양급여기준에 위반됐다고 하더라도, 환자에 대한 최선의 진료를 위해 의학적 근거와 임상적 경험에 바탕을 둔 것으로서 정당행위에 해당해 위법성이 조각된다”며 이 부분 18만원만 서울대병원에 지급하라고 덧붙였다.
사건은 대법원으로 올라갔는데, 대법원 제1부(주심 김창석 대법관)는 28일 서울대병원이 국민건강보험공단을 상대로 낸 진료비지급 청구소송 상고심(2009다78214)에서 “사건을 다시 판단하라”며 서울고법으로 돌려보냈다.
재판부는 “원외처방이 비록 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하기 위한 것으로서 국민건강보험 가입자 등에 대해 위법한 행위로 볼 수 없다고 하더라도, 그것은 국민건강보험공단으로 하여금 요양급여대상이 아닌 진료행위에 대해 요양급여비용을 지급하도록 하는 손해를 발생시키는 행위”라며 “이는 보험재정을 형성한 국민건강보험 체계나 질서에 손상을 가하는 행위로 민법 제750조의 위법행위에 해당한다”고 밝혔다.
또 “원심은 5건의 원외처방이 환자에 대한 최선의 진료를 다하기 위한 적정한 의료행위에 해당돼 위법성이 조각된다고 판단했는데, 이는 요양급여대상이 될 수 없는 원외처방을 요양급여대상으로 취급해 처방전을 발급한 행위의 위법성에 관한 법리를 오해한 위법이 있다”고 원심을 뒤집었다.
손해배상 산정과 관련, 재판부는 “원외처방이 비록 요양급여기준을 벗어났다고 하더라도 그 가운데에는 원고가 최선의 진료의무를 다하기 위해 임상의학적 근거에 따라 진료한 것으로서 의학적 안전성과 유효성은 물론, 요양급여기준을 벗어나 처벌할 필요성 등을 갖춘 경우가 있는 점, 원고가 원외처방으로 직접적으로 취한 경제적 이익은 없는 점 등에 비춰 원외처방으로 피고에게 발생한 손해 모두를 원고에게 부담하도록 하는 것은 손해분담의 공평이라는 손해배상제도의 이념에 비춰 적절하지 않다”고 지적했다.
그러면서 “원심은 원고의 손해배상책임을 감경할 사유에 대한 심리 판단을 누락한 채 원외처방으로 피고에게 발생한 손해액 전부를 배상할 책임이 있다는 취지로 판단했으니, 원외처방전 발급행위로 인한 손해의 범위에 관한 법리를 오해하고, 손해배상제도에 있어서 책임감경사유에 관한 법리를 오해한 나머지 판결 결과에 영향을 미친 위법이 있다”며 사건을 다시 심리 판단하라며 서울고법으로 환송했다.
한편, 대법원은 보도자료를 통해 “요양급여대상이 아닌 진료행위를 요양급여대상으로 취급해 국민건강보험공단으로 하여금 해당 비용을 지출하도록 한 행위는 그것이 환자에 대한 최선의 진료의무를 다하기 위한 것이어서 환자에 대하여는 불법행위가 아니더라도 국민건강보험공단에 대하여는 불법행위에 해당한다는 점을 명백히 밝힌 것”이라고 이번 판결의 의미를 부여했다.
또 “의료기관은 환자에 대해 최선의 진료의무를 다하기 위해 진료행위를 했지만 그것이 요양급여대상에 해당하지 않는 경우 비보험으로 취급해 해당 진료비를 환자로부터 지급받아야 한다는 취지”라고 설명했다.
