인권위는 또 경상남도 OO군수에게 A병원을 비롯한 관내 정신보건시설에서 유사한 사례가 재발하지 않도록 지도ㆍ감독을 강화할 것을 권고했다.
인권위 조사 결과, 해당병원의 격리ㆍ강박은 주로 정신건강의학과 전문의가 근무하지 않는 야간시간대에 일어났는데, 밤 시간에 환자가 소변을 보려고 일어나 비틀거린다는 이유로, 이상행동을 보인다는 이유로, 너무 나댄다는 이유로, 심지어는 아무런 이유 없이 이루어졌던 것으로 확인됐다.
정신보건법 제46조 제1항 및 제2항은 환자를 격리시키거나 묶는 등의 신체적 제한은 환자의 증상이 본인 또는 주변사람을 위험하게 할 가능성이 현저히 높고, 신체적 제한 외 위험을 회피하는 방법이 뚜렷하게 곤란하다고 판단되는 경우에 환자 본인의 치료 또는 보호를 목적으로 행하여져야 하며, 정신건강의학과 전문의의 지시를 따르되 이를 진료기록부에 기재하도록 규정하고 있다.
또한 정신보건법 제43조 제2항은 정신보건시설의 장이나 종사자는 정신보건시설에 입원한 정신질환자를 폭행하거나 가혹행위를 하지 않도록 규정하고 있다.
A병원은 그러나 이러한 규정을 지키지 않았으며, 이보다 앞서 2010년 진정사건에서도 야간에 환자들의 행동장애를 통제하기 어렵다는 이유로 전문의 지시없이 환자의 허리를 끈으로 묶거나 손을 침대에 묶는 등의 조치를 하면서 기록을 남기지 않는 관행이 확인돼 시정권고를 받은 바 있으며 그러한 관행이 여전히 개선되지 않은 것으로 드러났다.